076 541 0045

Inschrijven als nieuwe patiënt

Fijn dat je kiest voor Tandartspraktijk Brandebeemd. We verheugen ons op onze eerste kennismaking!

Via het onderstaand formulier kan je je aanmelden als nieuwe patiënt. De velden met een * zijn verplicht. Je gegevens worden uiteraard vertrouwelijk behandeld.

Na ontvangst van je gegevens nemen we binnen 1 werkdag contact met je op om een afspraak in te plannen. Zorg ervoor dat je per e-mail of telefonisch goed bereikbaar bent. Inschrijven is ook mogelijk via telefoonnummer 076 - 541 0045 (vraag naar Jasmijn) of door binnen te lopen in onze praktijk.

Je voornaam*
Je achternaam*
Geboortedatum (DD-MM-JJJJ of DD/MM/JJJJ)*
Geslacht*
Je e-mailadres *
Je telefoonnummer *
Adres + huisnummer*
Postcode + woonplaats*
Ben je eerder patiënt bij ons geweest?*
Wanneer was je voor het laatst bij de tandarts?*
Waarom wil je je graag bij ons inschrijven?
Wil je je partner en/of je gezinsleden ook inschrijven?*
Sta je onder een bewindvoerder?
Heb je momenteel (pijn)klachten aan je gebit?
Wil je nog extra informatie meegeven? (bijv. over de huidige situatie van je gebit en/of klachten of andere bijzonderheden die van belang kunnen zijn)
Tot Slot: hoe heb je ons gevonden?*
 
 

 

We wijzen je op onze Privacy- en cookieverklaring.

Alvast bedankt voor je inschrijving! We zien elkaar zeer binnenkort.

Met vriendelijke groet,
Jasmijn
Tandartsenpraktijk Brandebeemd

Terug