Vandaag geopend van 08:00 - 12:00
Vandaag geopend van 08:00 - 12:00
076 541 0045

Inschrijven als nieuwe patiënt

Voor aanmelding als nieuwe patiënt graag onderstaand formulier invullen. De velden met een * zijn verplicht.

Na ontvangst van uw gegevens nemen we binnen 1 werkdag contact met u op. Zorg ervoor dat u per mail of telefonisch goed bereikbaar bent. Inschrijven is ook mogelijk via telefoonnummer 076 - 541 0045 of door binnen te lopen in onze praktijk. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Het Burgerservicenummer (BSN) is een verplicht veld.

Naam *
Achternaam*
Geboortedatum *
Geslacht*
BSN*
E-mailadres *
Telefoonnummer *
Postcode
Huisnummer
Wat is uw reden van inschrijving?*
Wanneer bent u voor het laatst naar de tandarts geweest?*
Staat u onder een bewindvoerder?
Gebruikt u medicatie? Waarvoor?
Heeft u momenteel pijnklachten aan uw gebit? Welke?
Heeft u momenteel een tandartsverzekering?
Eventuele opmerkingen
 
 

 

We wijzen je op onze Privacy- en cookieverklaring.

Fijn dat u kiest voor Tandartspraktijk Brandebeemd, we zien uit naar onze eerste kennismaking!

Maak na het invullen van het formulier online of telefonisch een afspraak voor uw intake.

Online afspraak maken