Vandaag geopend van 08:00 - 17:00
Vandaag geopend van 08:00 - 17:00
076 541 0045

Inschrijven als nieuwe patiënt

We zitten helaas vol. Als u zich inschrijft, komt u op een wachtlijst terecht. Dit geldt ook als u zich telefonisch inschrijft of langskomt in de praktijk om u in te schrijven..

Voor aanmelding als nieuwe patiënt graag onderstaand formulier invullen. De velden met een * zijn verplicht.

Na ontvangst van uw gegevens nemen we binnen 4 weken contact met u op voor het maken van een afspraak. Zorg ervoor dat u per mail of telefonisch goed bereikbaar bent. Inschrijven is ook mogelijk via telefoonnummer 076 - 541 0045 of door binnen te lopen in onze praktijk. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Het Burgerservicenummer (BSN) is een verplicht veld.

Naam *
Achternaam*
Geboortedatum *
Geslacht*
BSN*
E-mailadres *
Telefoonnummer *
Wat is uw reden van inschrijving?*
Wanneer bent u voor het laatst naar de tandarts geweest?*
Staat u onder een bewindvoerder?
Gebruikt u medicatie? Waarvoor?
Heeft u momenteel pijnklachten aan uw gebit? Welke?
Heeft u momenteel een tandartsverzekering?
Eventuele opmerkingen
 
 

 

We wijzen je op onze Privacy- en cookieverklaring.

Fijn dat u kiest voor Tandartspraktijk Brandebeemd, we zien uit naar onze eerste kennismaking! Maak na het invullen van het formulier online of telefonisch een afspraak voor uw intake.

We zitten helaas vol. Als u zich inschrijft, komt u op een wachtlijst.